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  在深圳市罗湖医共体和安徽省天长市医共体取得明显成效并被媒体大量报道后，罗湖和天长的医共体不仅引起了业界和学界的广泛关注，更引起国家及其有关部门领导的格外的重视，尤其今年全国两会期间，总理和李斌主任均就医联体建设提出了明确要求。

  医联体实际上也是医院集团的代名词。医院集团分紧密型和松散型，并分综合性和专科性。医联体也分紧密型和松散型，同样也分综合性和专科性。医共体应属于紧密型医联体。

  2003年，在科技部举办的国家软科学研究项目“413”医保模式可行性研究成果评审会上，第一次公开提出，通过“413”模式机制的作用，建立更多由基层医疗机构与大医院组成的紧密型医疗集团，从而加速医疗资源合理流动的医改思路。

  2004年，在第4期《中国卫生经济》杂志上发表的《社区卫生服务与“四一三”医保模式──我国社区卫生服务的难点与对策研究》文章中，提出了建立大医院与社区医疗卫生机构“利益共同体”的概念和设想。

  2008年，借鉴大庆油田医院集团的经验，提出了建立“三合一”医院集团的医改建议。“三合一”是：众多社区医疗机构与大医院合二为一（即建立紧密型医院集团）；“点菜”与“买单”合二为一（即实行参保人有更换医保定点机构自由的按人头付费），防病与治病合二为一（即将医疗保险提升为健康保险，将预防保健纳入保险范畴）。

  2013年，针对许多公立医疗机构不重视成本与质量（质量主要指服务态度和医疗效果等）控制，而许多民营医疗机构虽然重视成本与质量控制，但不懂得成本与质量控制的现状，觉得通过建立现代医院管理制度和应用现代电子信息技术，实行有效的成本与质量控制十分重要，因而在“三合一”的基础上，再增加了医联体不仅要重视质量和成本控制，而且要懂得质量和成本控制（即重视与懂得合二为一或称乐于与善于合二为一）。这样，医联体由“三合一”完善为“四合一”。“四合一”医联体还有另一种解释是：集四种机制于一身的医联体。这四种机制：一是让众多的社区医疗卫生机构与大医院成为“一家人”缓解患者看病难的机制；二是让“点菜”者自己“买单”缓解患者看病贵的机制；三是让防病与治病融为一体使更多的居民不生病和少生病的机制；四是让医联体不仅乐于而且善于成本与质量控制，使居民在享受质优价廉医疗健康服务的同时也让医联体得到健康、加快速度进行发展的机制。要真正建好医联体，这四种机制缺一不可。虽然“四合一”医联体的前后两种文字表述方法不一样，但意思完全相同。如果用一句话来概括，这种医联体应当是：以大医院为龙头，以众多城乡基层医疗机构为社区网络，让居民（含职工）有医保定点签约自主选择权的非行政化和非垄断的紧密型、综合型医联体。

  鉴于“四合一”医联体是紧密型医联体，笔者觉得将“四合一”医联体更名为“四合一”医共体也许更贴切些（为维护历史资料的真实性，在此汇编中的过去文章的“四合一”医联体名称依然不变）。

  建医共体是一个系统工程，罗湖和天长医共体之所以能初显成效，正是因为它们现已初步具备了“四合一”医共体的关键机制。这主要体现在：

  其一，正是因为它们的大医院与基层医疗机构是心往一处想，劲往一处使的“一家人”，所以它们的“服务、利益、责任和发展”的“四位一体”目标才能得以实现。而为何其它医联体（指松散型医联体）的大医院只是将基层医疗机构作为虹吸病人和医疗人才的渠道？正是因为大医院与基层医疗机构只是同床异梦的合作伙伴，所以大医院才会做出为了自身利益而损害基层医疗机构利益的事情来。

  其二，正是因为政府对它们采用了“让点‘菜’者自己买单”的医保按人头付费方式，所以它们内部才会自觉、认真的执行临床路径，并实行按病种付费。因为只有这样，医共体才会自觉对医疗成本与质量实行严控，进而获得适当的医保利润。多年来，国家卫生行政主任部门一直在推行临床路径和按病种付费，可是收效甚微，也正是因为政府与医疗机构实行的是按人头付费以外的其它医保付费方式，所以医疗机构自身没内在动力。

  其三，也正是因为政府对它们采用了“让点‘菜’者自己买单”的医保按人头付费方式，它们才会积极主动的做好居民的预防保健和慢病管理工作。可是长期以来，尽管政府也花了不少精力和财力，而预防保健，尤其是慢病管理一直是我们国家医疗卫生工作中的一块短板，这也正是由于我国的医保付费机制没有发挥正能量作用。

  其四，也正是因为它们的大医院与基层医疗机构是“一家人”，加之政府对它们采用医保按人头付费，所以它们为降低医疗成本，提升工作效率，都积极、努力利用现代电子网络信息技术。如天长医共体除积极利用远程医疗技术外，还积极主动的通过建立各专科微信群这种既格外的简单又十分有效的方式，帮助基层医生提高业务水平。其实这种作法其它任何医联体和医疗机构都能做到，关键是愿不愿做。为何不愿做？正是因为缺少正能量的管理体制和付费机制。

  也许这些正是国家卫计委李斌主任在今年全国两会期间答记者问所说的“把医保的支付方式改革和医共体的建设紧密结合起来”的真正意义所在。

  万事开头难，罗湖和天长的医共体还有待完善的地方。主要在以下两个方面需要继续作出努力：

  第一，应当允许参保人如对现所签约的医共体服务的品质不满意，可定期重新选择其它医共体签约的自由。要做到这一点，就必须打破医共体的社区服务网点设立的行政区域限制。因为只有让参保人有选择医共体签约自由，一方面能保障参保人应有的医疗健康服务质量的权益，另一方面能促使医共体之间展开公平竞争，通过竞争逐步的提升医共体的医疗健康服务水平和效率。为减少操作难度，参保人签约开始可由政府按区域划定，但第二年或第三年可开始慢慢地放开（即由参保人自主选择）。

  第二，政府应当设法帮助当地的民营医共体建立和发展。方法是政府出台鼓励政策，吸引大型非公有制企业和商业保险大佬，尤其是互联网巨头投资创建医共体。只有这样才可以，一方面打破由公立医共体垄断医保资源，缺少竞争压力和发展动力的局面；另一方面更加有助于逐步扩大医共体范围，改变目前医共体仅局限在一个城市，甚至在一个县，致使一些疑难杂症患者到大城市就医依然贵和难的短板。政府支持民营医共体的建立和发展最关键措施是让医疗人才自由流动，应在执行好医生“多点执业”政策的基础上，进一步制定好医生“自由执业”政策，变医生由“单位所有”为“全社会所有”。

  可以预测，农村（县域）医共体应当比城市医共体发展得更快更好，因为城市大小医疗机构的产权主体复杂，而且农村（县域）大小医疗机构的产权主体简单，因而整合医疗卫生资源，农村比城市要容易得多。所以国家和地方政府可采取“先在农村建立革命根据地，再由农村包围城市，最后解放全中国”的战略。同时，由于城市公立大小医疗机构的产权主体复杂，通过行政手段整合资源的难度很大，一样能通过政府出台鼓励政策，支持社会资本在城市创办医共体，通过市场的力量，迫使不同产权主体的公立大小医疗机构不得不抱团做强做大，从而加速城市医共体的建立和发展。

  最后需要解释的是，许多新闻媒体报道天长医共体医保付费方式选用的是“按人头总额预付”。应当说“按人头总额预付”的提法不准确。在2009年国家新医改方案中提出了按人头付费、按病种付费和总额预付三种付费方式。“按人头总额预付”从字面上理解，让人感觉一头雾水，不知是按人头付费还是总额预付？按人头付费与总额预付是两种完全不同的医保结算方式，虽然它们都是预付制，但它们的区别很明显：第一，按人头付费在任何一个时间里，医共体实际发生的医疗费用越多，医共体的收入会越少，因而在任何一个时间里，医共体都会自觉遏制滥用药、滥检查和造假骗保等行为。而总额预付却不同，当医共体实际发生的费用还未超总额控制指标时，医联体实际发生的医疗费用越多，医联体的收入就会越多。为了多创收，此时医联体就会放任甚至纵容滥用药、滥检查和造假骗保等行为，导致医保基金的大量浪费和流失。第二，按人头付费是每位参保人只能选一家医共体医保签约，那么医保责任必须由这家医共体承担。由于责任明确，即使医保费用超支，这家医共体不会也不敢推诿病人。而总额预付却不同，每位参保人可同时与当地所有医联体签约，那么医保责任也是由所有医共体一同承担。由于责任模糊，当医保费用吃紧时，医共体之间必然会推诿病人。众所周知，总额预付因有推诿病人的弊端已在全国广受诟病。而国内外事实已证明，按人头付费不可能会出现推诿病人现象。之所以天长医共体并未出现推诿病人现象，正是因为天长医共体的付费方式是按人头付费，而不是总额预付。

  考虑到全国许多地方都计划和已着手学习罗湖和天长的医共体经验，为了能让“罗湖式”和“天长式”的医共体能克服美中不足，变得更完善，笔者将多年来，在中国卫生杂志、中国卫生经济杂志、中国卫生人才杂志、医药经济报、中国社会经济论坛（全国政协刊物）、财政研究简报（财政部原财政科学研究所刊物）、健康界等媒体（文章来自不再在每篇文章中显示）发表的与“四合一“医共体相关的部分文章进行整理汇编，按原发表时间的先后顺序集中在网上发布，供关心和重视医共体建立和发展的业界和学界的同仁批评和参考。

  2.社区卫生服务与“四一三”医保模式——我国社区卫生服务的难点与对策研究（2004年4月发表）

  3.从大庆医院集团在当地的成功看在全国建“三合一”医院集团的可行性（2008年7月发表）

  5.当前医联体面临的难题如何化解：用市场配置资源建“四合一”医联体（2014年5月发表）

  6.用县域“四合一”医联体让亿万农民看病线.为啥公立医院建不好医联体（ 2014年12月发表）

  9.用特殊市场主导思路帮医共体和互联网医疗走出困境（2017年2月发表）