安徽县域医共体改革起步较早，其天长模式作为典型示范，被国务院医改办推广至全国。然而要将改革先发优势转化为持续优势，仍需接续发力，持续改进。基层医务人员既是医共体建设的直接参与者，也是具有高关联度和高影响力的核心利益相关者，其认知与评价直接影响整个医共体的建设发展速度以及预期目标实现。
本研究从基层医务人员的角度，总结分析县域医共体建设存在的问题，提出针对性建议，为更快实现医共体建设目标提供实证依据。
本研究采用整群抽样的方法，以安徽省某市县域医共体内基层卫生机构所有入职1年及以上的在岗医护及其他辅助科室人员为调研对象，于2022年7—8月开展问卷调查，共调查了4个县10家医共体下属94家基层卫生机构，回收调查问卷2106份。问卷内容有：基本情况，参与和感知医共体建设的情况，个人收入与工作量情况，对医共体建设的意见与建议等。运用SPSS25.0软件进行数据整理与统计分析。
参与本次问卷调查的基层医务人员共2106人，女性居多（60.2%），医生占40.3%，护士占27.5%，学历以大专（45.3%）和本科（38.0%）为主，职称多为初级（56.1%）和中级（25.4%），月收入集中在3000~4999元（65.4%），工作年限在20年以上（40.6%）和5年以下（20.3%）较多，编制内职工占84.6%，合同制职工占8.6%。
（1）对医共体建设的了解程度。93.02%的基层医务人员对县域医共体建设方案详细的细节内容非常了解或部分了解，知晓率较高。89.03%的基层医务人员认为医共体建设对提高自身能力有帮助，其中39.08%的人认为非常有帮助。关于医共体建设如何促进医疗技术水平提升，67.85%的人认为是医共体内部培训，其次是上级医院的对口帮扶（53.47%）、上级医院的专家坐诊或带教（51.61%）（见表1）。
（2）接受资源下沉与双向转诊的意愿。调查显示，75.68%的基层医务人员愿意接受医共体优质资源下沉工作。对其余512人继续调查发现，不愿接受资源下沉工作的根本原因是认为帮扶时间比较短，难以线%的人认为双向转诊执行困难，大多数表现在患者选择大医院的就诊习惯难以改变（58.60%）（见表2）。
（3）医共体建设对所在单位的影响。62.72%的基层医务人员认为，医共体建设后所在单位变化较大。65.91%的人认为最大的变化是医疗服务能力提升（见表3）。
54.37%的基层医务人员认为医共体建设后个人绩效和收入就没有变化或减少，36.23%的人认为少量增加；同时，42.31%的人认为医共体建设后工作量大幅度的增加，33.43%的人认为少量增加。可见，医共体建设后基层医务人员的工作量增加比收入增加更明显（见图1）。
66.62%的基层医务人员对医共体建设表示满意，总体评价较高，但仍有部分工作需要改善，包括：加快绩效薪酬改革（65.86%）、加大财政投入力度（60.59%）、提升基层卫生机构服务能力（59.97%）（见表4）。
同时，基层医务人员反映：县域内存在多个医共体，不同医共体之间时常会出现矛盾或恶性竞争；由于牵头医院的实力参差不齐，管理上的水准较弱的医共体所属基层医疗卫生机构发展受限；基层医务人员上升空间存在限制，参与医共体工作的积极性不高；帮扶流于形式，不可以真正提高基层医疗技术水平；基层药物不能及时供应，经常断药缺药，不足以满足需求。
调查显示，目前该市医共体建设取得了一定成效，基层医务人员对医共体建设的认知程度较好，参与积极性较高，认为医共体建设后所在单位医疗服务能力明显提高，总体较为满意；但也一致认为，县域医共体建设在绩效薪酬考核、双向转诊、帮扶方式、药品供给、工作量平衡等方面尚有改进的空间。
（1）优化绩效考核管理机制。只有绩效考核改革到位，基层医务人员的收入切实提高，才能激发医务人员的内在积极性，保证改革措施落地。为此，要构建定性和定量指标相结合的绩效考核体系，并制定相应的奖惩标准，发挥其激励导向作用；同时依托信息化平台，在数据共享的基础上落实绩效评估、效果追踪、目标调整等功能，实现绩效管理模式的优化升级。
（2）健全人力资源管理机制。县域卫健部门应建立“编制周转池”，适当削减冗余部门的多余编制，根据需要分配给基层医疗卫生机构；建立“人才资源池”和县管乡用的卫生人力资源管理模式，根据医共体内各级医疗机构的工作量及经营事物的规模，统筹管理和使用卫生人才，实现双向流动、上下互动；试行全员岗位制，因事设岗，因岗聘人，明确岗位任务和工作要求，充分调动基层医务人员积极性。
（3）构建财政补偿长效机制。从公共产品理论的视角看，政府应在医共体建设过程中起主导作用，结合实际需要，以目标激励的形式调动医共体内各级医疗机构主观能动性，鼓励其进行内部建设和运行制度创新。为此，要落实财政支持政策，避免牵头医院因财务压力过大而削减基层开支，保障基层医疗卫生机构的基本运营；同时，在保障基层医务人员基本工资的基础上增加政策性补助，使基层医务人员的薪酬水平高于当地社会平均薪资的1~2倍。构建长效、灵活、透明的财政补偿机制，探索专项补助和购买服务两种方式，前者用于基层医疗卫生机构的发展建设，后者用于政府或医保向基层医疗卫生机构购买服务，重视对相关财政资金的监管，保证资金投入落实到位。
（1）保障基层药品供给。基层药品供给不及时、药品种类不全，极度影响基层医疗卫生机构的业务开展。对此，应健全基层药品供应保障机制，提高牵头医院的药品供给管理能力，通过信息化系统，建设“互联药房”，实现药品供需的实时监控和预算管理，保障基层药品供应。同时，加快基层医疗卫生机构和牵头医院的药品目录衔接，尤其是常见慢性病医保用药目录的对接，满足基层的基本用药需求，解决“上转下人转药缺、下转上仅为配药”的难题。
（2）探索深度帮扶机制。目前仍有相当比例（24.32%）的基层医务人员对医共体内帮扶工作的接受度不高，帮扶不连续、效果不明显、帮扶内容和形式不符合实际需求等问题亟待解决。对此，要探索深度帮扶机制，帮扶前要全方面了解基层实际需求，找准短板，有效规划；帮扶过程中要探索建立常态化对口帮扶机制，牵头医院帮扶医生团队下沉到基层的时间以半年至1年为宜，以全方面提升基层服务能力。
调查显示，29.25%的基层医务人员认为双向转诊存在困难，既有患者认知不足的原因，也有医共体内双向转诊激励约束机制不健全的因素。对此，政府应加强宣传，对不同人群采用不一样的宣传策略，改变患者的就诊习惯；完善转诊指南，使其具有较强的操作性和科学性，以规范各方行为；制定规范转诊的地方性法规，约束医患双方的行为，减少因职责模糊而导致的医疗纠纷；完善转诊激励机制，对符合转诊指南要求的转诊，经考核后予以额外补贴。
卫健部门应定期考核、审查医共体发展成效，分析医共体发展受阻的原因，考虑是不是将管理、服务、改革能力不够的医共体并入高效的医共体，整合组织架构和资源，形成医疗集团。同时，建立均衡各方利益的利益分配机制，避免恶性竞争和管理缺位造成的资源浪费。最后，为避免医共体或医疗集团形成垄断，可以鼓励民营医院热情参加医共体建设，为医疗市场注入活力。
基层医疗卫生机构是医共体建设的基石，从基层医务人员的视角发现医共体建设的不足，提出针对性建议，对医共体建设发展至关重要。本研究显示，应注重基层医务人员服务能力的提升，优化医共体薪酬制度、治理机制、人力资源管理机制和双向转诊机制，多方施策，补齐县域医疗短板，持续提高县域内居民的健康水平。
