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  在今年的全国卫生工作会议上，卫生部提出了建医疗联合体（简称医联体，也可称为医疗集团）的工作思路。其目的是以此推动病人和卫生资源合理、有效流动，尽快改变全国都会存在的“大医院人满为患，而中小医疗机构门可罗雀”局面。笔者从十多年前就开始提此建议，自然对该工作思路表示赞同和支持。然而，要建成并建好医联体并不是特别容易，因这是个系统工程，需要相应的配套措施。那么怎么样才可以建成并建好医联体？笔者曾提出的”413”健康保险理论，也许对此有一定的借鉴作用。

  什么是“413”健康保险理论？笔者在2007年第11期《中国卫生经济》杂志上提出了“解决百姓看病贵、看病难的三大基本理论”。此后对该理论作加强完善后称之为“解决百姓看病贵、看病难的四项基本理论”。该四项基本理论是：1、让更多的基层医疗卫生机构与大医院成为“一家人”缓解百姓看病难的理论；2、让谁点“菜”由谁买单缓解百姓看病贵的理论；3、让防病与治病融为一体进一步缓解百姓看病贵、看病难的理论；4、只有建立开源与节流双管齐下、公立与民营公平竞争、监管与举办彻底分开的全民健康保险制度才能从根本上解决百姓看病贵、看病难的理论。由于“413”健康保险管理模式（简称“413”模式）在该理论中发挥了关键作用，所以也称之为“413”健康保险理论（简称“413”理论）。

  借鉴“413”健康保险理论，结合我国的现实情况下，建医联体一定要做好以下工作：

  一、将更多的基层医疗卫生机构与大医院成为真正的“一家人”， 使医联体不仅“联体”而且“联心”。

  目前我国绝大多数是像上海那样，基层医疗卫生机构与大医院只是技术和业务协作关系的松散型医联体；而像大庆油田医院集团那样，基层医疗卫生机构与大医院实行人财物统一调配、利益统筹分配的紧密型医联体却极少。由于前者的医联体成员不是真正的“一家人”，彼此之间仅靠一纸协议或政府部门的行政命令免强凑合在一起，所以谁也管不了谁，谁不愿服谁管，大家各打各的小算盘。这种“联体”不“联心”的医联体在全国很普通，实际运行效果并不理想。而只有后者的医联体成员因是真正的“一家人”后，才能做到大家心往一处想，劲往一处使，从而大幅度提升卫生资源的利用效率。可是要建立大庆油田式的紧密型医联体并不是特别容易，所以在年初的卫生部医改专题媒体通气会后有新闻媒体报道：“卫生部正在和有关部门研究，希望找到一些办法，排除推动紧密型医疗联合体克服构建、发展中的障碍”。是什么障碍？笔者同意一些专家的看法，是我国现有的“分級管理”和“分灶吃飯”的卫生管理和投资体制障碍：一般而言，公立三级医院由市级和市级上以政府管理和投资，而公立二级医院和城乡基层医疗卫生机构是由区或县级政府管理和投资。如果实行人财物统一管理，就必须打破现有的管理和投资格局。如何打破？措施有四：

  一是争取当地市委、市政府的重视。因为就大多数医联体（除省会城市的医联体外）而言，市级首脑就是当地医联体所有成员单位中最高级别的行政长官，只要能争取当地市委、市政府领导，尤其是主要领导的重视，加之有上级卫生行政主任部门的支持，建立紧密型公立医联体过程中几乎所有障碍（包括医联体的管理权限和投资渠道的调整）大多数都能顺利排除。如馬鞍山市立医疗集团正是在当地市委、市政府重视下建立的一个紧密型公立医联体。

  二是通过医保管理方法创新发挥市场机制作用。在全民医保的条件下，运用“413”健康保险模式的机制作用，也能推动医联体的建立和发展。因为“413”模式有一个关键作法，就是在实行按人头付费的同时，允许参保（合）人有定期选择一家医联体（即医疗集团）或一家普通医院医保定点的自由。由于医联体除有综合性大医院为核心外，还有专科医院为成员，有众多的基层医疗卫生机构为城乡社区网络，那么这种医联体必然比普通医院看病更方便，医疗条件也更好，参保（合）人自然更愿意选择医联体，而不是普通医院医保定点。在全民医保的情况下，医保资源在极大程度上决定着医疗卫生机构的生死存亡，那么，为生存和发展，由区、县政府管辖的二级医院和基层医疗卫生机构就必须主动通过与市管辖的三级医院抱团做强做大，以应对市场之间的竞争压力，否则二级医院和基层医疗卫生机构就非常有可能成为区、县政府的财政包袱。这种市场机制的作用自然要比行政手段的作用要有力、有效得多。

  三是改变现有各级财政对公立医疗机构的投资方式。将各级政府的医改投资，由现有的“撒胡椒面”投资方式，变为集中用于帮助所有参保（合）人购买更高水平的健康保险（即防病与治病保险）；所有医联体和非医联体只可以通过质优价廉的健康保险服务，吸引参保（合）人定点获得健康保险费用生存和发展。这样，不仅能减少公立医疗卫生机构（尤其是基层公立医疗卫生机构）的“大锅饭”机制和平均主义，而且能排除区、县政府对公立医联体内的二级医院和基层医疗卫生机构因无管理权而不愿尽投资义务的投资体制障碍。

  四是以建立县域公立医联体（即农村公立医疗集团）为突破口。因为目前在城市的公立医疗卫生机构的产权所有者和管理者，不仅有省、市、区政府，还有学校、部队和企业；而且医疗和医保业务分别由卫生和人社两个政府部门主管。这种多头管理的格局要统一意见难度很大，所以城市现有卫生资源整合难度必然很大。而在农村要容易得多，因为县级和县级以下的公立医疗卫生机构的产权所有者都只有一家——县政府，而且医疗和医保（即新农合）业务也绝大多数都是由卫生部门一家管理，只要能争取当地县委、政府重视，建立以县级医院为龙头，实行县、乡、村一体化的紧密型公立县域医联体就不是一件难事。如果再有医保管理方法和政府卫生投资方式的改革与创新等配套措施，那么在农村，卫生部门“一手托两家”的优势就能真正显现出来，农村基层医疗卫生机构（包括最近央视《焦点访谈》报道的村医问题）的许多难题也会迎刃而解。如果医联体在农村试点成功，就可将这一成果逐步扩大到城市。

  建立紧密型医联体可以是通过购买和兼并方式整合现有资源。为降低难度，也能够使用托管方式过渡。比如，温州市文成县人民医院被温州医学院附属第一医院从2011年8月开始实行人财物全面托管后，通过人才输入，改进管理方法，提升服务质量，将大量原先直接上市医院就诊的病人吸引过来，因而该医院的病床利用率由原来64.32%现升至93.2%。

  二、只有谁点“菜”由谁买单，并将防病与治病融为一体，才能使医联体不仅自觉规范医疗行为，而且自觉做好预防保健工作。

  建立医联体必须“三医”（即医疗、医保和医药）联动，建立医联体后为医保管理方法的改革和创新创造了更有利条件。国家新医改方案要求探索和推行按人头付费、按病种付费和总额预付。总额预付因推诿病人严重而广受诟病；按病种付费因操作复杂且成本太高而推广受限；按人头付费也因其只能选择一家医院医保定点，限制了参保（合）人就医选择权而推行受阻。如果通过建医联体的方式，能在全国建立更多像大庆油田那样，有综合性大医院为核心、有专科医院为成员、有众多社区医疗卫生机构为网络的大型医联体，在实行按人头付费后，参保（合）人的就医选择权也能得到充分满足，那么将按人头付费同时用于门诊、住院和预防保健也就是顺水推舟了。如果再允许参保（合）人有定期（一般每年一次）无条件不满意可以选择其它医联体医保定点的自由，那么参保（合）人的医保选择权也能得到充分保障。这样，“413”模式也就水到渠成了。

  如果通过“413”模式的机制作用，让医联体自己点“菜”自己买单的同时，并将防病与治病融为一体（即将预防保健与医疗保险打包，同样与医联体实行按人头付费），那么所带来的好处是：不仅能让医联体自觉规范医疗行为，有效地控制“七非”现象（即非合理用药、非合理检查、非合理医药采购、非合理医药定价、非合理收费、非离休人员享受离休人员医保待遇、非法骗保），从而大幅度降低医疗和医保成本，减轻患者的看病负担和政府投资负担；还能促使医联体自觉做好参保（合）人的预防保健工作，让参保（合）人少生病、晚生病，从而一方面让医联体能获得更多的健康保险利润，得到更好、更快的发展；另一方面能进一步缓解百姓的看病贵和看病难。

  不少国人都青睐国外的家庭医生制度，随着医联体的广泛建立和“413”模式的广泛应用，中国将来的家庭医生制度，既能让城乡居民享受到社区全科医生方便、周到的服务，又能克服国外社区转诊医院需要漫长等待时间的弊端。

  三、只有公立与民营公平竞争，才能打破独家垄断，让医联体在竞争中健康、快速发展。

  如果在一个城市和地区只有一家实力雄厚的医联体，其它医疗卫生机构就完全无力与之抗衡，这必然在当地形成行业垄断，无法进行公平竞争，甚至完全没有竞争。如果没有竞争必须导致效率低下，服务的品质不高。任何行业是这样，医疗行业也不会例外。如果政府只是用自己的行政手段，在当地建立一家独大的公立医联体，其后果可想而知。所以必须在一个城市和地区建立两家或两家以上的医联体，尤其是要建立和发展民营医联体（即民营医疗集团）。

  值得注意的是，不少地级城市有三种情况并存现象：一是公立小医院因医疗技术水平差，患者不愿，也不放心前往就诊，因而其资源利用效率不高。二是有些公立大医院为了吸引病源并显示政绩，不惜举债向银行贷巨款（少则数千万，多则数亿元），把大楼建得更高、更豪华，把医疗设备换得更新、更高档。可是由于医疗技术和管理水平依然如故，加之巨额贷款压力迫使医院不得不用过度服务和虚高医药价格向患者转嫁负担，沉重的看病负担必然抑制患者的医疗需求，因而扩建后的医院看病人数并无明显增加。三是民营小医院的投资者，见公立大医院的资源利用效率并不高，自然也不敢扩大投资规模，加之当地政府见公立医院的资源利用效率不高，更不希望民营医院跟公立医院“争饭吃”，所以鼓励民营医院发展也只是一句空话。与大型民营医院相比，民营小医院因投资规模小，所以更注意眼前利益，更容易急功近利，也就更容易出现违规行为。由于没有大型民营医院的竞争压力，也就无法形成真正的“多元化”办医竞争格局，公立医院之间也仅仅是“大锅饭”机制的低效率之间的竞争，其竞争力度和效果极其有限。所以尽快改变上述三种情况并存的低效率、低水平的医疗服务现象显得十分重要和紧迫。如何改变？第一，政府不仅要彻底打破“玻璃门”和“弹簧门”政策，而且要用更多的优惠政策吸引更多有实力的国内外民间资本，在城市和农村建立更多以大医院为龙头，以城市和农村社区为网络的民营医联体。第二，必须严格限制公立医联体构搞新的投资扩张，只能对现有公立医疗卫生资源进行整合、利用，要为非公立医联体，尤其是民营医联体的建立和发展腾出空间。

  这次国务院机制改革已明确，政府机构改革的核心是转变职能，所以一直饱受诟病的政府部门既当“局长”又当“总院长”，既当“裁判员”又当“运动员”的现状必须改变。必须通过政府简政放权实行管办分离，让公立医联体与非公立医联体一样，成为自主经营（包括人财物自主调配权、医药自主采购权）、自担风险、自我发展的独立法人实体，从而充分发挥其改革与创新的积极性和主观能动性。卫生行政主管部门对公立医联体的管理，不再用行政命令和人财物管制权，更不能给医联体在体制外，甚至在体制内简单的增加一个“婆婆”，将公立医联体管得更严、更死，而是让公立医联体建立法人治理结构和现代医院管理制度。卫生行政主管部门应像工商、质监和药监一样，对医联体严格依法行政。只有这样，所有公立医联体才能有宽松、有序的生存和发展环境，才能去除惰性，激发自觉改革与积极创新的活力。

  一直以来，药企、医院和不少专家对政府包办药品招标采购提出置疑；近来对是否实行第二次药品议价也争论十分激烈。笔者认为，政府实行药品集中招标采购+药品差价率管制，必然会导致“高药价、大回扣”；而试图借鉴原高州医院的第二次药品议价作法来改变公立医院“高药价、大回扣”现状的设想也未必就能如愿。因为我国的现有医疗和医保制度也让公立医院像当年的国有企业一样：成为人人都想吃一口的“唐僧肉”。而既能管住自己不吃“唐僧肉”，又能管住医院其他人不吃“唐僧肉”的，也许全国只有高州医院的原院长钟焕清，所以过去的高州医院才能成为全国公立医院的先进典型；而全国绝大多数公立医院的院长，或自己想吃“唐僧肉”，或没有能力管住医院其他人吃“唐僧肉”，所以全国的绝大多数公立医院像现在的高州医院一样选择“回归主流”。可是中国像钟焕清这样的院长实在太少，而像高州医院现院长的管理者在中国却相当普遍。如果医院院长不仅自己想吃“唐僧肉”，更管不住医院其他人吃“唐僧肉”，药品第二次议价所挤出的“水份”，也只会大量流入医院管理者的口袋。这样，第二次药品议价不仅患者得不到多少好处，而且会增加药企的公关环节和成本。如果政府实行管办分开，通过简政放权，把政府的药品采购权完全交给医联体，让医联体利用团购优势，直接与药厂议价；并实行医保管理方法的创新，让医联体自己点“菜”自己买单；同时政府加大对医药品质和服务质量以及医药最高限价的监管力度。在这种情况下，医联体的唯一选择就是合理医药采购和定价，否则就会被市场无情淘汰。所以要有效防止中国1万多家公立医院和40多万家公立基层医疗机构的“高药价、大回扣”问题，绝不能仅靠钟焕清式的个别典型人物的品德与能力，而只能依靠在全国建立更加科学、合理的“三医”管理制度，促使所有公立医疗卫生机构焕发自觉改革和创新的活力。

  综上所述，只有让更多的基层医疗卫生机构与大医院成为真正的“一家人”，才能让医联体成员形成强大的合力；只有让点“菜”者自己买单，并将防病与治病融为一体，才能让医联体有自觉规范医疗行为和自觉做好预防保健工作的动力；只有让公立与民营公平竞争，才能打破垄断，让医联体之间有竞争压力；只有让政府管办分开，才能让公立医联体有自主经营和自觉创新的活力；只有将政府资金更多、更集中地投向全民健康保险，才能让医联体通过优质服务获得更多的生存和发展财力。只有医联体的合力+动力+压力+活力+财力，才能大幅度提升医联体解决城镇和乡村居民（包括职工）看病贵、看病难的能力。合力、动力、压力、活力和财力五者缺一不可（可简称为“五力”医联体），这正是“413”理论的重要内容，也是建好医联体的关键措施。

  笔者提出的“五力”医联体，其实就等于笔者曾提出的“四合一”医疗集团（即让众多基层医疗卫生机构与大医院合二为一，让医疗集团的点“菜”与买单合二为一，让医疗集团的治病与防病合二为一，让医疗集团对成本与质量控制的乐于与善于合二为一）。